Pour le suivi et le dossier de:  
Date de naissance: 

Par la présente, j'autorise les personnes suivantes à communiquer entre elles:

Les intervenants de la Clinique St-Amour
Siège social: 1112, boul. Guillaume-Couture, suite 210, Lévis Qc G6W 5M6
et autres adresses et bureaux au besoin.

ET

Je les autorise à recevoir et transmettre des informations concernant le suivi actuel ou antérieur, de façon verbale et/ou écrite. Cette autorisation s’applique aux rapports de consultations, aux dossiers médicaux, aux rapports nutritionnels, psychologiques ainsi qu’à tout document pertinent au suivi. Les informations qui seront discutées avec des membres de ma famille ou des personnes autres que des professionnels de la santé seront tout d'abord discutées avec le bénéficiaire, sauf en cas d'urgence ou de danger pour la santé physique ou psychologique.

DÉLAI ET DURÉE DE L'AUTORISATION

Je consens à ce que cette autorisation se renouvelle automatiquement après 90 jours si le suivi à la Clinique St-Amour est toujours en cours et cesse d'être valide 90 jours après la cessation du suivi, ou à ma demande écrite.

Étant donné la nature de ma problématique et/ou l'urgence de la demande, je renonce au délai légal de quinze (15) jours exigé par les règlements de certains ordres professionnels.

✓ OUI, j’accepte          Signature par  

Leave this empty:

Votre nom légal

Your email address

Svp confirmer le nom complet et la signature.

Modifier le style

• Dessiner signature
  
• Tapez signature
  

Dessiner votre signature avec souris, tablet, ou téléphone Effacer

Je confirme que je suis et je suis d'accord qu'il s'agit d'une représentation légale de ma signature à toutes fins utiles de la même manière qu'une signature stylo-papier

Entrer signature

Je confirme que je suis et je comprends que ceci est une représentation légale de ma signature

Adoptez et signez

Signé par Christian Desjardins
Signé le:25/10/2021

Certificat de signature

Nom du document: Consentement éclairé à la transmission d'informations et/ou de renseignements médicaux-psychologique-suivi

ID de document unique: bb9fdcdbaff2af201c3d9c36316ca24f2905b437

Build. Track. Sign Contracts.

Horodatage	Audit
29/12/2018 8:40 am EST	Consentement éclairé à la transmission d'informations et/ou de renseignements médicaux-psychologique-suivi téléchargé par Christian Desjardins - info@troublealimentaire.com IP 107.171.199.199

Ce rapport de trace d'audit fournit un enregistrement détaillé de l'activité en ligne et des événements enregistrés pour ce document.

https://troublealimentaire.com/

No de série# de l'audit ac8fa618d77cf5cdfde6cd797dc41904