Trouble alimentaire - Clinique St-Amour

Consentement éclairé à la transmission d'informations et/ou de renseignements médicaux-psychologique-suivi


Pour le suivi et le dossier de:  
Date de naissance: 

Par la présente, j'autorise les personnes suivantes à communiquer entre elles:

Les intervenants de la Clinique St-Amour
Siège social: 1112, boul. Guillaume-Couture, suite 210, Lévis Qc G6W 5M6
et autres adresses et bureaux au besoin.

ET


Je les autorise à recevoir et transmettre des informations concernant le suivi actuel ou antérieur, de façon verbale et/ou écrite. Cette autorisation s’applique aux rapports de consultations, aux dossiers médicaux, aux rapports nutritionnels, psychologiques ainsi qu’à tout document pertinent au suivi. Les informations qui seront discutées avec des membres de ma famille ou des personnes autres que des professionnels de la santé seront tout d'abord discutées avec le bénéficiaire, sauf en cas d'urgence ou de danger pour la santé physique ou psychologique.

DÉLAI ET DURÉE DE L'AUTORISATION

Je consens à ce que cette autorisation se renouvelle automatiquement après 90 jours si le suivi à la Clinique St-Amour est toujours en cours et cesse d'être valide 90 jours après la cessation du suivi, ou à ma demande écrite.

Étant donné la nature de ma problématique et/ou l'urgence de la demande, je renonce au délai légal de quinze (15) jours exigé par les règlements de certains ordres professionnels.

✓ OUI, j’accepte          Signature par  

 

Leave this empty:

Signature arrow sign here

Signé par Christian Desjardins
Signé le:25/10/2021


Certificat de signature
Nom du document: Consentement éclairé à la transmission d'informations et/ou de renseignements médicaux-psychologique-suivi
lock iconID de document unique: bb9fdcdbaff2af201c3d9c36316ca24f2905b437
HorodatageAudit
29/12/2018 8:40 am EDTConsentement éclairé à la transmission d'informations et/ou de renseignements médicaux-psychologique-suivi téléchargé par Christian Desjardins - info@troublealimentaire.com IP 107.171.199.199