I – Formulaire – Consentement transmission d’informations

Instructions :

Remplacer les champs (Non fourni) par la bonne réponse ou laisser tel quel si ce paramètre n'est pas connu.

Pour le suivi et le dossier de : *

(Entrez le nom du la personne qui est suivie)

Nom de la personne qui doit signer ce document : *

(Répéter le nom si même que pour le suivi, ou inscrire parent ou tuteur si moins de 14 ans)

Courriel *

(Le courriel vers lequel il faut envoyer ce formulaire)

Date de naissance

Liste des noms et adresse/téléphone de la ou des personne(s) à autoriser au dossier *