Nous aimerions par la présente vous assurer que c’est une grande joie de travailler avec et pour vous et nous profitons de l’occasion pour vous souhaiter de profiter au maximum des services de thérapie spécialisée de la Clinique St-Amour.

Vous trouverez ci-bas les autorisations et modalités pour votre suivi à la Clinique St-Amour

NOM DU BÉNÉFICIAIRE:  

Le client s'engage envers la Clinique St-Amour à respecter les modalités de ce document.

NOM DU CLIENT:  

Courriel client(e):   
No de téléphone:   

Le client est la personne responsable des paiements.

MODALITÉS CHOISIES

Détails services (au besoin): :

MODALITÉS DE PAIEMENT (si un programme est choisi)

Nombre de versements (nombre de mois):   
Montant du versement par mois:   
Montant total du programme:   
Date de début des versements:  

MODALITÉS DE SUIVI

Veuillez noter les éléments suivants:

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Autorisation pour accès au dossier de la Clinique St-Amour

J’autorise par la présente les intervenants de la Clinique St-Amour à avoir accès à la consultation de mon dossier commun à la Clinique St-Amour. Cette autorisation s’applique aux rapports de consultations, au dossier médical, aux rapports nutritionnels ainsi qu’à tout document pertinent à mon suivi.

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Autorisation de communiquer, infos et reçus

J’autorise le personnel de la Clinique St-Amour à communiquer par courriel à cette adresse (pour tout ce qui concerne mon suivi, pour mes rendez-vous et mon dossier):

Je reconnais que, malgré toutes les mesures de sécurité prises par la Clinique St-Amour, un risque de bris de confidentialité est toujours possible. J’accepte de recevoir toutes les informations via mon adresse courriel, à moins d’avis contraire de ma part remis par écrit à la clinique.

Je consens à recevoir les reçus par courriel (une copie écrite peut aussi être remise lors du rendez-vous). Je serai responsable de conserver les reçus, car ils seront émis une seule fois. La Clinique St-Amour ne garantit pas que les reçus seront acceptés par des assurances ou comme soins de santé de la part du gouvernement.  Dans ce dernier cas, je comprends qu'une référence médicale de la part de mon médecin peut être nécessaire pour faire reconnaître mes reçus comme des soins sous référence médicale et je suis responsable d'obtenir cette prescription de mon médecin pour utiliser les reçus dans ma déclaration de revenus. La Clinique St-Amour ou l'un de ses représentants m'a recommandé de consulter mon médecin et d'obtenir un suivi régulier de la part de celui-ci.

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Autorisation de communiquer avec ma famille ou mes proches

Par la présente, j’autorise les intervenants de la Clinique St-Amour à communiquer informations, opinions ou commentaires pertinents concernant mon suivi à la Clinique St-Amour aux personnes de mon entourage suivantes, et si mon état de santé physique ou psychologique se dégradait, ou en cas d’urgence, j’autorise les intervenants de la Clinique St-Amour à prendre tous les moyens nécessaires pour m’aider et à contacter ces personnes ou tout service d’urgence.

• Le client consent et autorise la Clinique St-Amour à facturer à la carte de crédit fourni au dossier (si une carte pour le paiement a été fournie) le montant dû des versements de thérapie, de tout montant dû ou de ses rencontres s’il s’avérait que le client ne choisit pas de les régler par chèque ou en argent comptant.
• La Clinique St-Amour ne donne aucune garantie, expresse ou implicite, au client/bénéficiaire relativement aux résultats à court, moyen ou long terme face au traitement de la personne concernée, et aux retombées sur la santé physique, médicale, psychologique, réelles ou appréhendées, positives ou non, résultants ou pouvant résulter de la fourniture des services.
• Tout montant dû ou en retard par le client au prestataire de services en vertu des modalités de paiement porte intérêt au taux de trente pour cent (30%) l'an, 2,5% par mois, à compter de l'échéance.
• Si cela s'avère nécessaire, vu le défaut de paiement du client, le prestataire pourra transmettre la ou les factures en souffrance à un agent de recouvrement ou à un avocat, le client devra payer au prestataire de services, en plus du solde dû, les frais de perception équivalents à quinze pour cent (15%) du solde dû en capital et intérêts.
• Dans le cadre d'un programme de la clinique, le client/bénéficiaire bénéficie d'une période de six (6) mois après sa dernière rencontre pour reprendre rendez-vous. Pour le client/bénéficiaire qui ne se présente plus à la clinique et qui ne donne aucun signe de vie après une période de six (6) mois, malgré les appels et relances faites par les intervenants de la clinique, son programme sera considéré comme terminé et il/elle ne pourra récupérer les heures inutilisées.
• La présente entente ne peut être modifiée que par un autre écrit, dûment signé par toutes les parties.
• Tous les mots et termes employés dans ce document doivent s'interpréter comme comprenant le masculin et le féminin, ainsi que le singulier et le pluriel, suivant le contexte ou le sens de ce document.
• La présente entente est assujettie aux lois en vigueur dans la Province de Québec au Canada.